Copago de pacientes FONASA e ISAPRE por COVID 19: Comisión de Salud conoce realidades opuestas

La pandemia del COVID 19 no solo ha significado una preocupación sanitaria para los pacientes positivos y sus familias, sino también un problema económico. Ese fue el tema que abordaron los integrantes de la Comisión de Salud en su última sesión, ocasión en que conocieron la realidad de FONASA y las ISAPRES cuando se trata de cobrar copagos.

REVISE SESIÓN

En el caso de la salud pública, intervino del debate el director del Fondo Nacional de Salud (FONASA), Marcelo Mosso; y el Superintendente de Salud, Patricio Fernández, y desde el mundo privado, la presidenta de la Asociación de ISAPRES, Josefina Montenegro.

Luego de revisar la realidad de ambos sectores y considerando que con objeto de la pandemia se generó una red única de salud, la Comisión acordó oficial al Ministerio de Salud (Minsal) para que revise la situación que padecen miles de afiliados a las ISAPRES que deben hospitalizarse en una clínica y no se les hace ver la posibilidad de acogerse al Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC). Ello se traduce en que deben cancelar altos costos por las prestaciones que podrían verse atenuados si aplicaran dicha cobertura.

En este contexto, los legisladores coincidieron en la pertinencia de acelerar la discusión del proyecto que reforma las ISAPRES, dado que en la sesión quedaron en evidencia varios de “los vicios” que se quieren eliminar del sistema. Se trata del mensaje que Modifica el Sistema Privado de Salud, incorporando un plan garantizado (Boletín N° 8105-11), el que está en segundo trámite y se discute en particular en la Comisión de Salud.

Josefina  Montenegro destacó que en el marco del Coronavirus, el sistema privado ha realizado 82 mil atenciones ambulatorias hasta el 30 de mayo. El costo de esta atención promedio está en los 24 mil pesos y las ISAPRES cubren en un 70%, lo que puede ser mayor en el caso que el afiliado tenga un seguro complementario.

“En cuanto a las atenciones remotas, hemos efectuado más de 623 mil (600 mil vía telefónica y 23 mil por video conferencia). Respecto al test PCR, éste cuesta 25 mil pesos pero está a costo cero para los pacientes que se atienden en la red de prestadores. Si la persona opta por asistir fuera de la red, le cancelamos un 70% del examen, por lo que a pagar le sale 7 mil 500 pesos”, describió.

Las dudas de los senadores surgieron tras conocerse el detalle de las atenciones hospitalarias. Al respecto, Montenegro hizo ver que hay tres formas en que las personas pueden acceder a hospitalizarse (prestador preferente, CAEC y libre elección).

“Respecto a la primera modalidad, ya hemos hospitalizado a más de mil pacientes, los que deben cancelar un 30% de la prestación que en promedio alcanza los 10 millones de pesos. Cuando se usa la CAEC, se copaga entre un millón 700 mil pesos y tres millones. Ya van 400 afiliados que han hecho uso de esta modalidad. Los pacientes y sus familiares tiene un plazo de 48 horas para informar que se hará uso de la CAEC”, declaró.

Tras estos dichos, los senadores preguntaron por qué no se genera en forma automática la hospitalización vía CAEC, considerando que la mayor parte de los afiliados desconoce que este sistema los favorece en cobertura. La senadora Carolina Goic insistió indicando que “corresponde que la gente use lo que paga”, mientras que el senador Francisco Chahuán manifestó que “es vital comunicar a los pacientes sus beneficios, lo lógico es que se sepa las alternativas de pago antes de la atención”.

Al respecto, el superintendente de Salud admitió que “nos han llegado muchísimas denuncias respecto del CAEC. No es cierto eso que solo se puede hacer efectiva si se informa dentro de las 48 horas. Las personas que se enferman de COVID 19 no tienen tiempo para entender estos procedimientos, y sus familiares quedan en calidad de contacto directo, por lo que también pasan a cuarentena. No hay un externo que haga los trámites. Lo más lógico es que se aplique de manera automática”.

La realidad de FONASA es distinta. Según lo descrito por el director del organismo, la llamada atención institucional es la que prevalece porque los pacientes llegan a la atención primaria o secundaria del sistema público o una clínica pero siempre se aplican los costos normales de copago. A saber, las letras A y B más los mayores de 60 años tienen atención gratuita, las letra C pagan un 10% y las letras D un 20% de las prestaciones.

Ejemplificando, el costo día cama básica es 39 mil pesos, 79 mil cama UTI y 163 mil cama UCI. Los copagos operan sobre esos valores considerando que ese valor implica el alojamiento, la atención médica y los medicamentos prescritos. “En el caso más complejo, una persona en la UCI que está con ventilación mecánica doce días, puede llegar a pagar 625 mil pesos (letra C) y 1 millón 250 mil (letra D). Siempre daremos las facilidades de pago si el afiliado lo requiere, pensando que FONASA es un sistema de protección solidario.

En cuanto al pago de prestaciones a privados, Mosso explicó que se están aplicando las mismas condiciones vigentes en la última licitación pública, por lo que se mantienen los 29 convenios que existían antes de la pandemia y a estos se han agregado otros 31. Estos contratos se conocen como Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD) y los costos están determinados por un factor de complejidad del paciente conocido como Peso Relativo, el que se multiplica por el precio base del convenio. Ese es el costo de la prestación que paga FONASA.

“Ese valor es el mismo si un afiliado a FONASA se atiende en una clínica en convenio, o si alguien de ISAPRE, CAPREDENA o DIPRECA acude a un hospital público. Las reglas son las mismas y se recibe a todos” manifestó declarando que “recién estamos recibiendo boletas COVID 19 y el peso relativo varía entre 0,1 y 19. Las atenciones de un paciente grave promedian un costo de 18 millones de pesos, mientras que uno de baja complejidad, unos 600 mil”.