Seguro de enfermedades catastróficas: Comisión de Salud da una primera mirada

Postergada quedó la votación del proyecto que crea el Seguro de Salud Clase Media a través de una cobertura financiera especial en la modalidad de atención de libre elección del Fondo Nacional de Salud (FONASA). Esto luego que no existiera acuerdo para ello, al interior de la Comisión de Salud.

La norma que cumple su segundo trámite en el Senado y cuenta con discusión inmediata, fue analizada en la última sesión de la mencionada Comisión a la que asistió el titular de salud, el ministro Jaime Mañalich, con el fin de explicar el enfoque del Ejecutivo.

La iniciativa en estudio genera un seguro de enfermedades catastróficas que tenga un techo de gasto para los afiliados del fondo público de salud, de manera que cuando se alcance ese número, sea el Estado a través de dicho seguro quien cancele las prestaciones.

En la ocasión, todos los senadores coincidieron en la necesidad de haber revisado este seguro en el marco de la gran reforma de FONASA, cuyo mensaje está en la Cámara Baja. Esta propuesta se denomina reforma el Fondo Nacional de Salud y crea un Plan de Salud Universal (Boletín N°13178-11).

A su vez, los legisladores opositores adelantaron las indicaciones que presentarán, las que van en la línea del debate que se dio en la Sala de la Cámara de Diputados como es la eliminación de dos aspectos: las instituciones privadas en la red de prestadores y el pago de deducibles de los tramos A y B.

En lo inmediato, esta propuesta deberá ser revisada en una próxima sesión, por lo se espera que se alcance consenso con el Ejecutivo respecto a las diferencias antes que se vote la idea de legislar.

El presidente de la Comisión, el senador Rabindranath Quinteros explicó que “el proyecto del Gobierno propone que los 25 mil millones de pesos contemplados para este seguro, vayan al sector privado. Eso no lo vamos aprobar”.

Detalló que “hoy le presentamos al ministro Mañalich nuestra contraoferta que establece que esos recursos sean invertidos exclusivamente en hospitales públicos, universitarios e institucionales (…) No vamos aprobar la iniciativa porque rechazamos de manera categórica que los recursos vayan a clínicas particulares o sociedades médicas. Nuestro objetivo es fortalecer el sistema público y no seguir llenando de plata los bolsillos de los privados a costa de los pacientes de FONASA”.

El senador también informó que la indicación que presentó contempla que los beneficiarios de FONASA de los tramos A y B estén exentos del copago que señala el proyecto del Ejecutivo, de tal manera que los usuarios accedan gratis a este beneficio.

Respecto a este tema, el Minsal aclaró que “eliminar este deducible de estos grupos no es posible porque eso implica aumentar en forma proporcional el gasto asociado al proyecto”. Según explicaron autoridades de la cartera, “la modalidad de Libre Elección de (MLE) implica una planificación del seguro. Sabemos más menos cuántas personas hacen uso de esta alternativa y tenemos fondos para ello, pero si se elimina el copago de los tramos A y B, los gastos se van a disparar”.

La senadora Carolina Goic aseguró que “todo indica que este proyecto viene a gestionar las listas de espera en la modalidad institucional. Nosotros hemos planteado que no tiene lógica que los tramos de FONASA que no pagan (A y B) deban cancelar un copago. No tiene sentido hacerlos pagar. ¿Cómo lo harán? Haciendo rifas o bingos, endeudándose o haciendo que sus hijos junten la plata. Queremos que los recursos se usen en los hospitales públicos, institucionales o universitarios pero sin este copago para aquellos que ganan menos que el sueldo mínimo”.

En cuanto a las entidades con fines de lucro, la legisladora manifestó su interés de fortalecer el sistema público, lo que choca con el interés de destinar los recursos al mundo privado. Asimismo hizo ver que “este proyecto es una parte del proyecto de FONASA. Lo lógico es que uno vea este tema dentro de la propuesta madre (Mejor FONASA) que está en la Cámara. Esto tiene que ver con atribuciones para gestionar las listas de espera que es muy loable, pero está dentro de una reforma mayor”.

En tanto, el senador Guido Girardi también hizo mención al proyecto de Mejor FONASA, asegurando que “el Gobierno quiere que con los mismos recursos que se destinan a salud que son absolutamente insuficientes para cumplir las patologías Auge, quiere incorporar más derechos y garantías a patologías que no son Auge pero sin poner los recursos necesarios. Este sistema de salud que no tiene especialistas ni equipamiento esencial y no es capaz de resolver las patologías Auge, no entendemos cómo se van a resolver más patologías”.

Continuó expresando que “la única manera de cumplir con esta promesa es traspasar la prestación de estos servicios a terceros, es decir, a entidades con fines de lucro. Nosotros creemos que antes de hacer esta reforma hay que recuperar el sistema público, fortalecerlo porque si no los únicos que van a ganar son los privados”.

Desde la otra vereda, el senador Francisco Chahuán lamentó que la mayoría de la Comisión haya decidido no votar la iniciativa iniciada en mensaje. “Este proyecto se hace cargo de 30 mil operaciones que no hay como resolverlas considerando el sistema público de salud. Soy partidario que haya un orden de precedencia. En el caso que la institucionalidad pública o los hospitales institucionales o de las FF.AA. no puedan resolver la demanda de pacientes, hay que abrirse a la idea de recurrir a clínicas porque hay que ponerse en los zapatos de las personas que esperan por una cirugía”.

“Espero que podamos tener resuelto este proyecto antes del receso de febrero, por lo que la próxima semana que es distrital, podría hacerse legislativa y citar el otro martes a la Comisión para que se ponga en tabla esta norma. No importa que se rechace pero que se ponga en votación”, hizo ver.

Uno de los temas que concitó mayor debate en la Comisión fue la interpretación que hizo el titular de salud respecto a que sería inconstitucional una indicación que presentará el senador Quinteros en cuanto a eliminar de la red de prestadores a las entidades con fines de lucro.

El senador Chahuán explicó que esta materia implica gastos, por lo que debía ser patrocinarla por el Ejecutivo. En tanto, el ministro Mañalich aseguró que ninguna ley define qué significa ‘fin de lucro’, por lo que si se aprueba la indicación, cualquiera clínica o sociedad médica podría argumentar que se cometió un acto discriminatorio.

El proyecto establece en la Modalidad de Libre Elección (MLE), una cobertura financiera especial, que se denominará “Seguro Catastrófico”, para intervenciones quirúrgicas y tratamiento de enfermedades.

Dichas intervenciones y tratamientos cubiertos deben incluir el conjunto de prestaciones, codificadas o no, necesarias para la resolución integral del problema de salud, tales como medicamentos hospitalarios y ambulatorios, insumos hospitalarios, honorarios médicos, hospitalizaciones, atenciones post hospitalarias y complicaciones post operatorias hasta treinta días posteriores a la cirugía, de acuerdo a la indicación médica respectiva.

La Subsecretaría de Salud Pública propondrá, conjuntamente con la formulación presupuestaria anual, el listado de intervenciones prioritarias y tratamientos a financiarse con el seguro, a través de la definición de “canastas de prestaciones prioritarias”, elaboradas sobre la base de una priorización sanitaria regulada que considere etapas de evaluación de evidencia y participación de un comité libre de conflictos de interés.

Para lo anterior, se deberá tener a la vista la prioridad sanitaria que al efecto fije el Minsal; un análisis cuantitativo de listas de espera de aquellas prestaciones que no se encuentren garantizadas, con la finalidad de determinar las necesidades de la población; un análisis de la oferta pública y privada disponible para la entrega de dichas prestaciones de salud; y un análisis de costo y efectividad de cada una de las prestaciones a incluir.

Para el otorgamiento de cada una de las intervenciones y tratamientos definidos, FONASA suscribirá preferentemente convenios con prestadores del Sistema Nacional de Servicios de Salud  (SS) u otros prestadores públicos, universitarios o sin fines de lucro. De no tener oferta suficiente, se podrá suscribir convenios con prestadores privados. La adjudicación de los convenios deberá ser precedida por una licitación pública, en la cual se establecerá en las bases un arancel de referencia que será obligatorio para el prestador.

Podrán hacer uso de la cobertura de este seguro, todos los beneficiarios de FONASA que se encuentren en cualquier tramo, que estén acreditados en los seis meses calendario anteriores al mes de su activación.

Estas intervenciones y tratamientos que comprenderá el seguro serán financiadas en conjunto entre FONASA y el beneficiario de la siguiente forma:

1.- Mediante un deducible, que soportará el beneficiario y que corresponderá a la sumatoria de los gastos generados en cada intervención o tratamiento, el cual será el equivalente a 4,8 veces el ingreso familiar mensual dividido por el número total de beneficiarios integrantes de dicho grupo, constituido por el afiliado y los beneficiarios que de él dependen.

Este deducible no podrá ser inferior a 4,8 ingresos mínimos mensuales para los beneficiarios de los tramos B, C y D, y de 2,5 veces dicho ingreso mínimo mensual ($752.000) para aquellos del tramo A.

2. Por sobre el monto recién mencionado, los gastos asociados a cada una de las intervenciones y tratamientos cubiertos, serán de cargo íntegro de FONASA.

3. El gasto máximo anual por beneficiario que deberá soportar el afiliado, en caso de existir más de una intervención o tratamiento en el período comprendido entre el 1 de enero y el 31 de diciembre del año respectivo, corresponderá a 4,8 veces su ingreso familiar mensual dividido por el número total de beneficiarios integrantes de dicho grupo, constituido por el afiliado y los beneficiarios que de él dependen.

Dicho gasto máximo no podrá ser inferior a 4,8 ingresos mínimos mensuales, para los beneficiarios de los tramos B, C y D, o de 3,8 ingresos mínimos mensuales ($1.143.000), para el tramo A.

El cálculo del ingreso anual del grupo familiar se determinará de acuerdo a la información de ingresos que proporcione el Ministerio de Desarrollo Social y Familia, y será regulado en un reglamento del Ministerio de Salud, el que será suscrito además por el Ministro de Desarrollo Social y Familia, y el Ministro de Hacienda, a propuesta de FONASA.

Un reglamento dictado por el Minsal, a proposición del Fondo, el que también será suscrito por el Ministro de Hacienda, regulará los mecanismos, requisitos y plazos para activar esta cobertura, así como también los procedimientos necesarios para la incorporación de nuevas intervenciones y tratamientos, y las demás disposiciones necesarias para otorgarlas.

El seguro no será aplicable para las prestaciones GES ni para el sistema de protección financiera para diagnósticos y tratamientos de alto costo (Ley Ricarte Soto).